申请人姓名

性别

班级

出生年月

家 庭

地 址

所属院系

联系电话

身 份 证

号 码

疾病

名称

花费金额（元）

院系补助

金额（元）

大学生医保

支付（元）

商业保险

支付（元）

自费金

额（元）

家

庭

成

员

简

介

姓名

称谓

工作单位

月收入（元）

申请理由

申请人签名：

申请日期       年     月      日

辅导员意见

辅导员签名：

系意见

系主任签名：

单位（公章）

年  月  日

救助基金领导小组意见

救助金额：元

单位（公章）

签名：

年  月  日